Specjalistyczny Szpital Miejski	
                                im. M. Kopernika w Toruniu

Upoważnienie
jednorazowe do wydania dokumentacji medycznej

Ja niżej podpisany/na……………………………………………………………………………
					( imię i nazwisko)

Nr PESEL upoważniającego ……………………………………………………………………

Upoważniam Pana/Panią ………………………………………………………………………..
					 (imię i nazwisko)

Nr PESEL upoważnionego ……………………………………………………………………..
Do odbioru dokumentacji medycznej ( rodzaj )…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..

..........................................................                              ………………………………………...
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek                                           Data i podpis osoby składającej wniosek

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Administratorem danych osobowych jest Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu  przy ul. Batorego 17/19, który przetwarza dane w zakresie Twojego imienia i nazwiska, numeru PESEL oraz jeśli ma to zastosowanie nr telefonu i adresu e-mail – w ramach realizacji Upoważnienia jednorazowego do wydania dokumentacji medycznej. Podanie danych jest całkowicie dobrowolne, jednak konieczne dla weryfikacji tożsamości pacjenta i realizacji wniosku. We wszystkich sprawach związanych z ochroną Twoich danych możesz skontaktować się z naszym Inspektorem ochrony danych dostępnym pod adresem:iod@med.torun.pl. Z pełną treścią klauzuli informacyjnej oraz przysługującymi Ci prawami możesz zapoznać się poprzez naszą stronę internetową: www.med.torun.pl.

									                          SSM-A-122